Medical Questionnaire – Palamós Dive Center

Cuestionario Médico

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ANEXO I

Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunes condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. Debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representades en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referancias a “buceo” en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su Seguridad y la de otras persones que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntes honestamente.

INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo para el entranimiento de apnea o de buceo con equipo autonomo.
Nota para las mujeres: Si usted esta embarazada, o intenta quedar embarazada, ,no bucee.

Certificado Médico

Si, tengo certificado

No, no tengo certificado

1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre.

Tengo o he tenido: Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent”o neumotórax (pulmóncolapsado).

Tengo o he tenido: Asma, sibilancies, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionades en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.

Tengo o he tenido: Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: anginade pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiència cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatia o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentós para cualquier afección cardíaca.

Tengo o he tenido: Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con emfisema.

2. Tengo más de 45 años

Tengo + de 45 años y: Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios

Tengo + de 45 años y: Tengo nivel alto de colesterol.

Tengo + de 45 años y: Tengo presión arterial alta

Tengo + de 45 años y: He tenido un familiar (de 1er. o 2° grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronaries o cardiomiopatia)

3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.

4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales.

Tengo o he tenido: Cirugía sinusal en los ultimos 6 meses.

Tengo o he tenido: Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteracions del equilibrio.

Tengo o he tenido: Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

Tengo o he tenido: Cirugía ocultar en los últimos 3 meses.

5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.

6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migrana, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurològica persistente.

Tengo o he tenido: Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

Tengo o he tenido: Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

Tengo o he tenido: Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentós para prevenirlos.

Tengo o he tenido: Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentós para prevenirlos.

7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaran una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pànico o una adiccíón a las drogas o el alcohol.

Tengo o he tenido: Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.

Tengo o he tenido: Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamientopsiquiátrico.

Tengo o he tenido: He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.

Tengo o he tenido: Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

8. He tenido problemas de espalda, hèrnia, úlceras o diabetes.

Tengo o he tenido: Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

Tengo o he tenido: Cirugía de espalda o culmna vertebral en los últimos 12 meses.

Tengo o he tenido: Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetis gestacional en los últimos 12 meses.

Tengo o he tenido: Una hernia no corregida que limita mis habilitades físicas.

Tengo o he tenido: Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceres en los últimos 6 meses.

9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.

Tengo: Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.

Tengo: Deshidratación que requiere intervención médica para nadar o participar en actividad física.

Tengo: Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceres en los últimos 6 meses.

Tengo: Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Tengo: Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.

Tengo: Cirugía bariàtrica en los últimos 12 meses.

Firma del Participante

Si respondió NO a las 1O preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.
Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.
Firma del participante (o, si es menor de edad, se requiere la firma del padre/tutor del participante.)

Firma

Firma aquí

Fecha

Si respondió SÍ a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores o a cualquiera de las preguntas de la página 2, lea y acepte la declaración anterior con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico.

He leído y Acepto el Aviso Legal y la Política de Privacidad

Doy mi consentimiento para que este sitio web almacene mi información enviada para que puedan responder a mi consulta

Questionari Mèdic – Català

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Correu electrònic

Número de telèfon

Nivell de busseig

País

ANNEX I

Qüestionari sobre l’estat de salut per a la pràctica del busseig recreatiu

El busseig requereix una bona salut física i mental. Hi ha algunes condicions mèdiques que poden ser perilloses durant la pràctica del busseig, i que s’enumeren a continuació. Aquells que tenen o estan predisposats a qualsevol daquestes condicions, han de ser avaluats per un metge. Aquest Qüestionari de Metge del Bussejador proporciona una base per determinar si heu de cercar aquesta avaluació. Si teniu alguna inquietud sobre el vostre estat físic per a la pràctica del busseig i no estan representades en aquest formulari, consulteu amb el vostre metge abans de bussejar. Les referàncies a “busseig” en aquest formulari abasten tant el busseig recreatiu amb equip autònom com el busseig en apnea. Aquest formulari està dissenyat principalment com un examen mèdic inicial per als nous bussejadors, però també és apropiat per als bussejadors que reben educació continua. Per la vostra seguretat i la d’altres persones que poden bussejar amb vosaltres, responeu a totes les preguntes honestament.

INSTRUCCIONS

Completeu aquest qüestionari com a requisit previ per a l’entrenament d’apnea o de busseig amb equip autònom.
Nota per a les dones: Si vostè està embarassada, o intenta quedar embarassada, no bussegi.

Certificat Mèdic

Si, tinc certificat

No, no tinc certificat

1. He tingut problemes amb els meus pulmons o respiració, cor o sang.

Tinc o he tingut: Cirurgia toràcica, cirurgia cardíaca, cirurgia de vàlvula cardíaca, col·locació de stent o pneumotòrax (pulmó col·lapsat).

Tinc o he tingut: Asma, sibilàncies, al·lèrgies greus, febre del fenc o vies respiratòries congestionades en els darrers 12 mesos que limiti la meva activitat física o exercici.

Tinc o he tingut: Un problema o malaltia que involucra el meu cor com: anginade pit, dolor al pit a l’esforç, insuficiència cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatia o accident cerebrovascular, o estic prenent medicamentós per a qualsevol afecció cardíaca.

Tinc o he tingut: Bronquitis recurrent i tos persistent en els darrers 12 mesos, o han estat diagnosticats amb emfisema.

2. Tinc més de 45 anys

Tinc + de 45 anys i: Actualment fumo o inhalo nicotina per altres mitjans

Tinc + de 45 anys i: Tinc nivell alt de colesterol.

Tinc + de 45 anys i: Tinc pressió arterial alta

Tinc + de 45 anys i: He tingut un familiar (de 1r. o 2n grau de consanguinitat) que va morir de mort sobtada o de malaltia cardíaca o accident cerebrovascular abans dels 50 anys, o tinc antecedents familiars de malaltia cardíaca abans dels 50 anys (inclosos ritmes cardíacs anormals, malaltia de les artèries coronàries o cardiomiopatia)

3. Em costa fer exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres en 12 minuts o nedar 200 metres sense descansar), o no he pogut participar en una activitat física normal a causa de raons d’estat físic o de salut en els darrers 12 minuts. mesos.

4. He tingut problemes amb els meus ulls, orelles, i fosses nasals o pits paranasals.

Tinc o he tingut: Cirurgia sinusal en els darrers 6 mesos.

Tinc o he tingut: Malalties de l’orella o cirurgia de l’orella, pèrdua d’audició o alteracions de l’equilibri.

Tinc o he tingut: Sinusitis recurrent en els darrers 12 mesos.

Tinc o he tingut: Cirurgia amagar en els darrers 3 mesos.

5. He tingut una cirurgia en els darrers 12 mesos, o tinc problemes continus relacionats amb una cirurgia anterior.

6. He perdut el coneixement, he tingut mals de cap per migrana, convulsions, accident cerebrovascular, lesió significativa al cap, o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent.

Tinc o he tingut: Lesió al cap amb pèrdua de consciència en els darrers 5 anys.

Tinc o he tingut: Lesions o malalties neurològiques persistents.

Tinc o he tingut: Mals de cap recurrents per migranya en els darrers 12 mesos, o prenc medicamentós per prevenir-los.

Tinc o he tingut: Epilèpsia, atacs o convulsions, o prenc medicaments per prevenir-los.

7. He tingut problemes psicològics, em diagnosticaran una discapacitat d’aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o addicció a les drogues o l’alcohol.

Tinc o he tingut: Salut conductual, problemes mentals o psicològics que requereixin tractament mèdic o psiquiàtric.

Tinc o he tingut: Depressió Major, tendència suïcida, atacs de pànic, trastorn bipolar descontrolat que requereix medicació/tractament psicoquítric.

Tinc o he tingut: He estat diagnosticat amb una condició de salut mental o un trastorn daprenentatge o desenvolupament que requereix atenció contínua.

Tinc o he tingut: Una addicció a les drogues oa l’alcohol que requereix tractament en els darrers 5 anys.

8. He tingut problemes d’esquena, hèrnia, úlceres o diabetis.

Tinc o he tingut: Problemes recurrents a l’esquena en els darrers 6 mesos que limiten la meva activitat diària.

Tinc o he tingut: Cirurgia d’esquena o columna vertebral en els darrers 12 mesos.

Tinc o he tingut: Diabetis, ja sigui controlada per insulina o per dieta, o diabetis gestacional en els darrers 12 mesos.

Tinc o he tingut: Una hèrnia no corregida que limita les meves habilitats físiques.

Tinc o he tingut: Úlceres actives o no tractades, ferides problemàtiques o cirurgia d’úlcers en els darrers 6 mesos.

9. He tingut problemes estomacals o intestinals, incloent diarrea recent.

Tinc: Cirurgia d’ostomia i no tinc autorització mèdica per nedar o participar en activitat física.

Tinc: Deshidratació que requereix intervenció mèdica per nedar o participar en activitat física.

Tinc: Úlceres estomacals o intestinals actives o no tractades o cirurgia d’úlcers en els darrers 6 mesos.

Tinc: Ardor d’estómac freqüent, regurgitació o malaltia per reflux gastroesofàgic (ERGE).

Tinc: Colitis ulcerosa activa o no controlada o malaltia de Crohn.

Tinc: Cirurgia bariàtrica en els darrers 12 mesos.

Signatura del Participant

Si va respondre NO a les 10 preguntes anteriors, no cal una avaluació mèdica. Si us plau, llegiu i accepteu la declaració del participant a continuació amb la data i la seva signatura.
Declaració del Participant: He respost totes les preguntes honestament, i entenc que accepto la responsabilitat per qualsevol conseqüència resultant de qualsevol pregunta que pugui haver respost inexactament o per no haver revelat qualsevol condició de salut existent o passada.
Signatura del participant (o, si és menor d’edat, cal la signatura del pare/tutor del participant.)

Signatura

Fes la teva Signatura aquí

Data

Si heu respost SÍ a les preguntes 3, 5 o 10 anteriors o qualsevol de les preguntes de la pàgina 2, llegiu i accepteu la declaració anterior amb la data i la vostra signatura, i porteu el Formulari d’Avaluació del Metge al vostre metge, per a una avaluació mèdica. La participació en un programa d’entrenament de busseig requereix l’avaluació i l’aprovació del vostre metge.

He llegit i Accepto el Avís Legal i la Política de Privadesa

Dono el meu consentiment perquè aquest lloc web emmagatzemi la meva informació enviada perquè puguin respondre a la meva consulta

Medical Questionnaire – English

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ANNEX I

Questionnaire on the state of health for the practice of recreational diving

Diving requires good physical and mental health. There are some medical conditions that can be dangerous while diving, listed below. Those who have or are predisposed to any of these conditions should be evaluated by a doctor. This Diver’s Medical Questionnaire provides a basis for determining if you should seek such an assessment. If you have any concerns about your fitness to dive and they are not represented on this form, please consult your physician before diving. References to “diving” in this form include both recreational scuba diving and breath-hold diving. This form is designed primarily as an initial medical exam for new divers, but is also appropriate for divers undergoing continuing education. For your safety and the safety of others who may dive with you, answer all questions honestly.

INSTRUCTIONS

Complete this questionnaire as a prerequisite for freediving or scuba training.
Note to women: If you are pregnant, or trying to become pregnant, do not dive.

Medical certificate

Yes, i have a certificate

No, i do not have a certificate

1. I have had problems with my lungs or breathing, heart, or blood.

Yes

I have or have had: Thoracic surgery, heart surgery, heart valve surgery, stent placement, or pneumothorax (collapsed lung).

Yes

I have or have had: Asthma, wheezing, severe allergies, hay fever, or congested airways in the last 12 months that limits my physical activity or exercise.

Yes

I have or have had: A problem or illness involving my heart such as: angina, chest pain on exertion, heart failure, pulmonary edema, cardiomyopathy, or stroke, or I am taking medication for any heart condition.

Yes

I have or have had: Recurrent bronchitis and persistent cough in the last 12 months, or have been diagnosed with emphysema.

Yes

2. I am over 45 years old

Yes

I am over 45 years old and: I currently smoke or inhale nicotine by other means

Yes

I am over 45 years old and: I currently smoke or I am over 45 years old and: I have high cholesterol.nicotine by other means

Yes

I am over 45 years old and: I have high blood pressure

Yes

I am over 45 years old and: I have had a relative (1st or 2nd degree consanguinity) who died of sudden death or from heart disease or stroke before the age of 50, or I have a family history of heart disease before the Age 50 (including abnormal heart rhythms, coronary artery disease, or cardiomyopathy)

Yes

3. It is difficult for me to engage in moderate exercise (for example, walking 1.6 kilometers in 12 minutes or swimming 200 meters without resting), or I have not been able to participate in normal physical activity due to fitness or health reasons in the last 12 months.

Yes

4. I have had problems with my eyes, ears, and nasal passages or sinuses.

Yes

I have or have had: Sinus surgery in the last 6 months.

Yes

I have or have had: Ear diseases or ear surgery, hearing loss or balance disorders.

Yes

I have or have had: Recurrent sinusitis in the last 12 months.

Yes

I have or have had: Occult surgery in the last 3 months.

Yes

5. I have had surgery in the last 12 months, or have ongoing problems related to previous surgery.

Yes

6. I have lost consciousness, had migraine headaches, seizures, stroke, significant head injury, or sustained neurological injury or disease.

Yes

I have or have had: Head injury with loss of consciousness in the last 5 years.

Yes

I have or have had: Persistent neurological injuries or illnesses.

Yes

I have or have had: Recurring migraine headaches in the past 12 months, or I take medication to prevent them.

Yes

I have or have had: Epilepsy, fits or convulsions, or I take medicine to prevent them.

Yes

7. I have had psychological problems, been diagnosed with a learning disability, personality disorder, panic attacks, or an addiction to drugs or alcohol.

Yes

I have or have had: Behavioral health, mental or psychological problems that require medical or psychiatric treatment.

Yes

I have or have had: Major Depression, suicidal tendency, panic attacks, uncontrolled bipolar disorder that requires medication/psychiatric treatment.

Yes

I have or have had: I have been diagnosed with a mental health condition or a learning or developmental disorder that requires ongoing care.

Yes

I have or have had: A drug or alcohol addiction that requires treatment in the last 5 years.

Yes

8. I have had back problems, hernia, ulcers or diabetes.

Yes

I have or have had: Recurring back problems in the last 6 months that limit my daily activity.

Yes

I have or have had: Back or spine surgery in the last 12 months.

Yes

I have or have had: Diabetes, either controlled by insulin or diet, or gestational diabetes in the last 12 months.

Yes

I have or have had: An uncorrected hernia that limits my physical abilities.

Yes

I have or have had: Active or untreated ulcers, problem wounds, or ulcer surgery in the last 6 months.

Yes

9. I have had stomach or intestinal problems, including recent diarrhea.

Yes

I have: Ostomy surgery and I am not medically cleared to swim or engage in physical activity.

Yes

I have: Dehydration requiring medical intervention to swim or participate in physical activity.

Yes

I have: Active or untreated stomach or intestinal ulcers or ulcer surgery in the last 6 months.

Yes

I have: Frequent heartburn, regurgitation, or gastroesophageal reflux disease (GERD).

Yes

I have: Active or uncontrolled ulcerative colitis or Crohn’s disease.

Yes

I have: Bariatric surgery in the last 12 months.

Yes

Participant Signature

If you answered NO to the 10 questions above, a medical evaluation is not required. Please read and agree to the signed and dated Participant Statement below.
Participant Statement: I have answered all questions honestly, and understand that I accept responsibility for any consequences resulting from any questions I may have answered inaccurately or from failure to disclose any existing or past health conditions.
Signature of participant (or, if a minor, the signature of the participant’s parent/guardian is required.)

Signature

Sign here

Date

If you answered YES to questions 3, 5, or 10 above or to any of the questions on page 2, please read and agree to the above signed and dated statement and take the Physician Evaluation Form to your physician for evaluation. medical. Participation in a diving training program requires the evaluation and approval of your physician.

I have read and I accept the Legal Notice and the Privacy Policy

I consent to this website storing my submitted information so that they can respond to my query

Questionnaire médical – Français

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Courrier électronique

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Niveau de plongée

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ANNEXE I

Questionnaire sur l’état de santé de la plongée récréative

La plongée nécessite une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical du plongeur fournit une base pour déterminer si vous devez demander une telle évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre aptitude à plonger et qu’elles ne sont pas représentées sur ce formulaire, veuillez consulter votre médecin avant de plonger. Les références à la « plongée » sous cette forme incluent à la fois la plongée sous-marine récréative et la plongée en apnée. Ce formulaire est conçu principalement comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs en formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

INSTRUCTIONS

Remplissez ce questionnaire comme prérequis pour la formation à l’apnée ou à la plongée sous-marine.
Remarque aux femmes : si vous êtes enceinte ou essayez de le devenir, ne plongez pas.

Certificat médical

Oui, j’ai un certificat

Non, je n’ai pas de certificat

1. J’ai eu des problèmes pulmonaires ou respiratoires, cardiaques ou sanguins.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie valvulaire cardiaque, mise en place d’un stent ou pneumothorax (poumon effondré).

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : De l’asthme, une respiration sifflante, des allergies graves, du rhume des foins ou des voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, ce qui limite mon activité physique ou mon exercice.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Un problème ou une maladie cardiaque telle que : angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, cardiomyopathie ou accident vasculaire cérébral, ou je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Une bronchite récurrente et une toux persistante au cours des 12 derniers mois, ou j’ai reçu un diagnostic d’emphysème.

Oui

Ne pas

2. J’ai plus de 45 ans

Oui

Ne pas

J’ai plus de 45 ans et : Je fume ou inhale actuellement de la nicotine par d’autres moyens

Oui

Ne pas

J’ai plus de 45 ans et : J’ai un taux de cholestérol élevé.

Oui

Ne pas

J’ai plus de 45 ans et : J’ai une pression artérielle élevée

Oui

Ne pas

J’ai plus de 45 ans et : j’ai eu un parent (consanguinité 1er ou 2ème degré) décédé de mort subite ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans, ou j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des rythmes cardiaques anormaux, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie)

Oui

Ne pas

3. Il m’est difficile de faire de l’exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 kilomètre en 12 minutes ou nager 200 mètres sans repos), ou je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé dans le 12 derniers mois.

Oui

Ne pas

4. J’ai eu des problèmes avec mes yeux, mes oreilles et mes voies nasales ou mes sinus.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : des maladies de l’oreille ou une chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des troubles de l’équilibre.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Chirurgie occulte au cours des 3 derniers mois.

Oui

Ne pas

5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois ou j’ai des problèmes persistants lié à une intervention chirurgicale antérieure.

Oui

Ne pas

6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou une blessure ou une maladie neurologique subie.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Traumatisme crânien avec perte de connaissance au cours des 5 dernières années.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Blessures ou maladies neurologiques persistantes.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou je prends des médicaments pour les prévenir.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Épilepsie, crises ou convulsions, ou je prends des médicaments pour les prévenir.

Oui

Ne pas

7. J’ai eu des problèmes psychologiques, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage, un trouble de la personnalité, des attaques de panique ou une dépendance aux drogues ou à l’alcool.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Des problèmes de santé comportementale, mentaux ou psychologiques qui nécessitent un traitement médical ou psychiatrique.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : une dépression majeure, une tendance suicidaire, des attaques de panique, un trouble bipolaire incontrôlé qui nécessite des médicaments/un traitement psychiatrique.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : On m’a diagnostiqué un problème de santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.

Oui

Ne pas

8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Diabète, contrôlé par l’insuline ou l’alimentation, ou diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.

Oui

Ne pas

J’ai ou j’ai eu : des ulcères actifs ou non traités, des plaies problématiques ou une chirurgie d’un ulcère au cours des 6 derniers mois.

Oui

Ne pas

9. J’ai eu des problèmes gastriques ou intestinaux, y compris une diarrhée récente.

Oui

Ne pas

J’ai : une opération de stomie et je ne suis pas médicalement autorisé à nager ou à pratiquer une activité physique.

Oui

Ne pas

J’ai : Déshydratation nécessitant une intervention médicale pour nager ou participer à une activité physique.

Oui

Ne pas

J’ai : Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités ou une chirurgie de l’ulcère au cours des 6 derniers mois.

Oui

Ne pas

J’ai : des brûlures d’estomac fréquentes, des régurgitations ou un reflux gastro-oesophagien (RGO).

Oui

Ne pas

J’ai : une colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou la maladie de Crohn.

Oui

Ne pas

J’ai : Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

Signature du participant

Si vous avez répondu NON aux 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n’est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant signée et datée ci-dessous.
Déclaration du participant : j’ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j’accepte la responsabilité de toutes les conséquences résultant de toute question que je pourrais avoir. répondre de manière inexacte ou ne pas divulguer tout problème de santé existant ou passé.
Signature du participant (ou, si mineur, la signature du parent/tuteur du participant est requise.)

Singature

Signez ici

Date

Si vous avez répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 ci-dessus ou à l’une des questions de la page 2, veuillez lire et accepter la déclaration ci-dessus avec la date et signez-le, et apportez le formulaire d’évaluation du médecin à votre médecin pour une évaluation médicale. La participation à un programme de formation en plongée nécessite l’évaluation et l’approbation de votre médecin.

J’ai lu et j’accepte les Mentions légales et les Politique de confidentialité

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